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FORMULARIO DE AUTORIZACION DE TELEMEDICINA

PAQUETE Telemedicina Adulto / Niño

(Para ser explicado al personal y firmado por el individuo, luego ARCHIVADO EN
EL GRÁFICO - El individuo recibirá "Orientación individual" al momento de la admisión)

RESUMEN DE DERECHOS INDIVIDUALES EN SALUD MENTAL COMUNITARIA, Y ABUSO DE SUSTANCIAS

(Proporcionar copia al cliente)

Cuando recibe servicios en un programa comunitario de salud mental, retraso mental y / o abuso de sustancias, sus derechos están protegidos por las Reglas y Reglamentos contenidos en el Capítulo 290-4-9. Una copia completa de las Reglas está disponible para usted en el programa donde lo atienden. A continuación se muestra un esquema simplificado  de esos derechos. Las Reglas y Reglamentos describen cualquier limitación a estos derechos y otras disposiciones, que pueden aplicarse y deben ser consultadas cuando haya una disputa o pregunta con respecto a cualquiera de estos derechos.

 

Sus derechos incluyen:

• El derecho a un intérprete si no habla inglés o tiene problemas de audición.
• El derecho a recibir servicios que respeten su dignidad y protejan su salud y seguridad.
• El derecho a conocer los nombres y cargos de todos los involucrados en el proceso de planificación e implementación de servicios.
• El derecho a ser informado de los beneficios y riesgos de su tratamiento.
• Los derechos a participar en la planificación de su propio programa.
• El derecho a rechazar el servicio, a menos que un médico o psicólogo con licencia considere que la negativa sería insegura para usted o para otras personas.
• El derecho a recibir una atención adecuada a sus necesidades.
• El derecho a recibir servicios rápidos y confidenciales incluso si no puede pagar.
• El derecho a revisar y obtener copias de sus registros, a menos que el médico u otro personal autorizado considere que no es lo mejor para usted.
• El derecho a ejercer todos los derechos civiles, políticos, personales y de propiedad a los que tiene derecho como ciudadano.
• El derecho a estar libre de abuso físico o verbal.
• El derecho a conversar en privado, a tener acceso razonable a un teléfono, a recibir / enviar correo, a recibir visitas y a retener sus efectos personales, ropa y dinero, excepto si la negación es necesaria para el tratamiento / rehabilitación, documentado por un médico / licenciado psicólogo.
• El derecho a tener directivas anticipadas, como un testamento en vida, poder de atención médica o poder notarial duradero que indique claramente sus deseos de tratamiento.
• El derecho a presentar una queja si cree que alguno de estos derechos ha sido restringido o negado. Si desea saber más sobre sus derechos, puede obtener una copia completa del Reglamento en el informe. También está disponible un resumen del proceso de quejas de derechos individuales.

 

El Representante Legal / Individual ha tenido la oportunidad de leer, o haberle leído a él / ella, el formulario anterior y hacer preguntas sobre los datos contenidos en el mismo y que tiene en presencia de este miembro del personal.

PLAN DE SEGURIDAD -  PLAN DE PREVENCION DE CRISIS

COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS: Estos son comportamientos que a veces muestro, especialmente cuando estoy estresado:
ACTIVADORES: Cuando suceden estas cosas, es más probable que me sienta inseguro y molesto:
SEÑALES DE ADVERTENCIA: Estas son cosas que otras personas pueden notar que hago si empiezo a perder el control:
INTERVENCIONES: Estas son cosas que pueden ayudarme a calmarme y mantenerme a salvo cuando me siento molesto: (Marque lo que sabe que funciona; destaque las cosas que le gustaría probar en el futuro)
COSAS QUE LO EMPEORAN: Estas son cosas que NO me ayudan a calmarme o mantenerme a salvo: